Complete por
favor esta forma en el ingles
El nombre
_________________________________________________________________________________ El teléfono
( )_________________________
Ultimo Primero MI
La dirección
______________________________________________________________________________
Gender: M F La edad
__________
_________________________________________________________________________________________ La fecha de nacimiento ______/ ______/ _______
La ciudad
El estado Cierre
Código
La escuela
_____________________________________________________ ¿NYSP returnee?: (please circle) Yes
No ¿Si
sí, # de años?
________________
El padre o el guardián
legal___________________________________ El teléfono: Hogar ( )
________________ El teléfono: el Trabajo
( )_____________
El contacto de la emergencia:
el Nombre
______________________________________________________ El teléfono:
Hogar (
) _______________________
*
debe ser diferente
La relación
La dirección
____________________________________________________________________________________________________________
La ciudad
El estado
Cierre Código
Entiendo y consiento que un examen
médico se requerirá antes matriculación en NYSP y que la institución de anfitrión y/o
NYSPF se autorizan para obtener el cuidado
o el tratamiento médicos creídos necesarios.
____________________________________
El padre/Firma de guardian La fecha
¡Encajone para el Uso de la Oficina Sólo!
Residing within target
area: Yes ___ No
____ Eligible _______ Noneligible
_______ Medical exam record: Yes
____ No____